Antimikrobna rezistencija kod životinja i u hrani

Antimikrobni lijekovi poput antibiotika su lijekovi koji ubijaju mikroorganizme ili sprječavaju njihov rast i razmnožavanje. Uobičajeno se koriste u humanoj i veterinarskoj medicini za liječenje širokog spektra infektivnih bolesti.

Flemingovo otkriće penicilina smatra se medicinskim otkrićem s jednim od najvećih doprinosa čovječanstvu. Sam Fleming je bio svjestan da se učinkovitost penicilina smanjuje ukoliko se lijek primjenjuje na neodgovarajući način. Neodgovarajuća primjena antibiotika, odnosno antimikrobnih lijekova, dovodi do antimikrobne rezistencije.

Antimikrobna rezistencija (AMR) je sposobnost mikroorganizam da se odupre antimikrobnom tretmanu. Prekomjerna i nepravilna primjena su povezane s nastajanjem i širenjem mikroorganizama rezistentnih na antimikrobne lijekove, zbog čega lijekovi postaju neučinkoviti i predstavljaju ozbiljnu prijetnju javnom zdravstvu. Rezistencija se uvijek spominje u negativnom kontekstu zbog utjecaja na ljudsko zdravlje te se stječe dojam da je to nešto neprirodno. Ona je zapravo prirodna pojava prilagođavanja mikroorganizama na vanjske utjecaje. Čovjek međutim svojim djelovanjem i neracionalnom i vrlo često neopravdanom uporabom antimikrobnih lijekova doprinosi širenju i jačanju rezistencije u okolišu.

Najveći rizik od infekcije rezistentnim bakterijskim sojevima imaju pacijenti u zdravstvenoj skrbi, te uzgajivači koji su u direktnom kontaktu sa životinjama. Opće je poznato da su uzgajivači svinja uglavnom nositelji bakterije meticilin-rezistentni Staphylococcus aureus (MRSA). Rizik također imaju i vlasnici kućnih ljubimaca. Direktni kontakt sa životinjom neminovno dovodi do kolonizacije ljudi životinjskim mikroorganizmima.

Širenje AMR okolišem nastaje ljudskim i životinjskim izlučevina te antimikrobna rezistencija predstavlja obostranu opasnost za ljude i životinje. Širenje okolišem događa se zbog ljudskih i životinjskih izlučevina. Stajsko gnojivo i otpadne vode iz kućanstava su značajni izvori rezistencije u okolišu. Dodatno opterećenje okoliša nastaje primjenom antibiotika u agronomiji koji se koriste za liječenje bakterijskih bolesti u biljaka. Ukoliko tome pridodamo otpadne vode iz farmaceutske industrije jasno je da je okoliš ogroman i kompleksan medij za širenje rezistencije. 

Borba protiv AMR zahtjeva holistički, multisektorski pristup koji uključuje humanu i veterinarsku medicinu, stočarstvo, poljoprivredu, okoliš, trgovinu i komunikacije. U lipnju 2017. godine Komisija EU je prihvatila „Jedno zdravlje“ Akcijski plan za borbu protiv AMR (EU One Health Action Plan against AMR), koji zajednički provode Europska agencija za sigurnost hrane (EFSA), Europski centar za kontrolu i prevenciju bolesti (ECDC) i Europska agencija za lijekove (EMA) (1).

EU legislativa se uskladila s Akcijskim planom i ciljevima borbe protiv AMR, pa su tako za područje veterinarske medicine donesene zakonske odredbe o zabrani uporabe antibiotika kao promotora rasta kod životinja (2,3) i Smjernice o razumnoj uporabi antimikrobnih lijekova u veterinarskoj medicini (4). Od država članica zahtijeva se izrada nacionalnih akcijskih planova, nadzor i praćenje potrošnje antimikrobnih lijekova i AMR, te izrada nacionalnih smjernice za razumnu uporabu antibiotika kako u humanom tako i u veterinarskom sektoru.

AMR kod životinja

Kada se govori o problemu prekomjerne i neodgovarajuće uporabe antibiotika uglavnom se govori o primjeni kod ljudi. Međutim, i u veterinarskoj medicini također postoji prijepor o primjeni antibiotika. Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji (WHO) u nekim državama ukupna količina antibiotika primijenjena kod životinja je četiri puta veća nego količina primijenjena kod ljudi. Isti izvor tvrdi da se u mnogim zemljama antibiotici koriste kao promotori rasta i u preventivne svrhe, a ne u svrhu liječenja bolesnih životinja (5).     

Primjena antimikrobnih lijekovi u liječenju životinja posljedično razvija AMR i kod njih, te tako ulazi u lanac hrane. Kod životinja se antibiotici (i drugi antimikrobni lijekovi) primjenjuju u tri različite svrhe; terapijske (za liječenje), profilaktičke (za sprječavanje bolesti) i subterapijske (koje se ne bi smjele primjenjivati). Na primjer, kod mliječnih krava mastitis se liječi antibioticima (penicilinima, cefalosporinima ili drugim β-laktamskim lijekovima). Međutim, gotovo sve mliječne krave nakon perioda laktacije dobivaju antibiotsku profilaksu kako bi se spriječio i kontrolirao budući mastitis. Slično se postupa s respiratornim infekcijama kod teladi (6).

Poseban problem u veterinarskoj medicini predstavlja metafilaksa. Kada je životinja bolesna, osim nje potrebno je liječiti i ostale životinje iz zajednice (jata ili stada) kako bi se spriječilo širenje infekcije. Primjena antibiotika u svrhu prevencije oboljenja kod ostalih zdravih jedinki koje su u kontaktu s oboljelom životinjom naziva se metafilaksa. Metafilaksu je vrlo teško svesti na najmanju moguću mjeru jer se antibiotici uglavnom daju životinjama putem hrane i vode koju životinje zajednički konzumiraju. Već kod vrlo mladih životinja provodi se preventivna primjerna antibiotika kako bi se povećalo njihovo preživljavanje i smanjili ekonomski gubitci u stočarstvu (naročito u peradarstvu i svinjogojstvu)(1).

Subterapijska primjena antibiotika je u EU zakonski zabranjena. Antibiotici u subterapeutskoj dozi koristili su se (i u nekim dijeloviam svijeta još uvijek se koriste) kao promotori rasta jer potiču rast i dobivanje na masi kod životinja. No ta doza je idealna za razvoj rezistencije, što je i razlog zabrane (2,3).  

Problem za razvoj i širenje AMR od životinja na ljude predstavljaju životinjske crijevne bakterije te MRSA. Sve životinje imaju bakterije u svojim crijevima, koje im omogućuju određenu zdravstvenu korist. Primjena antibiotika kod životinja stvara okoliš u crijevima koji pogoduje preživljavanju i razmnožavanju rezistentnih bakterija.

Iako je MRSA najčešće povezana s bolničkim infekcijama, čiji su rezervoar ljudi, u posljednje se vrijeme sve češće nalazi kod životinja koje se uzgajaju radi proizvodnje hrane, naročito kod svinja. Stoga je ova bakterija od velikog interesa za EFSA-ino praćenje AMR kod životinja i u hrani (7). 

Već desetljećima postoje znanstveni dokazi o povezanosti uporabe antibiotika kod životinja za proizvodnju hrane i AMR kod ljudi. Povećanjem primjene antimikrobnih lijekova kod životinja povećava se AMR kod životinja. Povećanje AMR kod životinja povećava AMR kod ljudi, kao što je prikazano na slici 1 (1).

 

Slika 1. Međuodnosi potrošnje antimikrobnih (AM)  lijekova i antimikrobne rezistencije

EU smjernice za razumnu uporabu antimikrobnih lijekova u veterinarskom sektoru (4) donesene su s ciljem poticanja razumne uporabe antimikrobnih lijekova u veterini, praktičnih naputaka za razvoj nacionalnih strategija za uporabu antimikrobnih lijekova i kao nadopuna kontrole AMR kod ljudi. Razumna uporaba antimikrobnih lijekova trebala bi rezultirati sveukupnom smanjenju uporabe. Smanjenje uporabe antimikrobnih lijekova postiže se učinkovitom prevencijom infekcija.

Razumna uporaba antimikrobnih lijekova u veterinarskoj medicini temelje se na sljedećim principima:

  • antimikrobne lijekove treba primijeniti isključivo prema odluci veterinara, koja se temelji na objektivnim dokazima (klinička dijagnostika, laboratorijska dijagnostika, neovisno profesionalno mišljenje)
  • metafilaksa se primjenjuje isključivo kada je potrebna (kada postoji dokaz da se bolest širi u jatu/stadu)
  • rutinsku profilaksu treba izbjegavati (ona je samo za posebne slučajeve)
  • medikacija jata/stada se treba izbjegavati
  • kada je potreban antimikrobni tretman prepisivati lijekove uskog spektra, samo jednu tvar, prema odluci veterinara
  • pridržavati se posebne zabrane za životinje koje se uzgajaju radi proizvodnje hrane i za kritično-važne antibiotike (oni koji su isključivo za liječenje ljudi)
  • kad god je moguće primjenjivati alternative strategije kontrole bolesti.

Kritično-važni antibiotici (CIA – critically important antibiotics) su antibiotici za prevenciju i liječenje po život opasnih infekcija kod ljudi. Ove skupine AB se smiju primjenjivati kod životinja isključivo ukoliko je opravdano i nema alternative jer su ostali AB neučinkoviti (1).

Primarna odgovornost za razumnu primjenu antimikrobnih lijekova je na osobama koje prepisuju lijekove (veterinari) i na osobama koje ih administriraju (uzgajivači). Veterinar mora znati što radi, dok uzgajivač mora postupati prema naputcima veterinara glede doze, trajanja i rasporeda primjene lijekova. Međutim, dio odgovornosti snose i farmaceutska industrija, prodavači antimikrobnih lijekova (distributeri, veleprodaja, maloprodaja), proizvođači hrane, proizvođači hrane za životinje, veterinarski fakulteti i obrazovne institucije u tom segmentu, veterinarske stručne organizacije, industrija, udruženja uzgajivača, kompetentne državne institucije i laboratoriji.  

Najbolji i najučinkovitiji način smanjenja AMR i uporabe antimikrobnih lijekova jest prevencija i smanjenje potreba za primjenom lijekova. To se u veterinarskom sektoru postiže: poboljšanjem higijene i bio-sigurnosnih mjera; protokolima za prevenciju i kontrolu infekcija i higijene; poboljšanjem sustava uzgoja i brige o životinjama; izbjegavanjem miješanja životinja pri uzgoju i transportu; smanjenjem stresa za životinje; kvalitetnom hranom i vodom; programima kontrole zdravlja životinja i primjenom alternativnog liječenja umjesto antimikrobnih lijekova.

Procjena napretka u provođenju akcijskih planova i smanjenju uporabe antibiotika i rezistencije prate se kroz indikatore ishoda. Riječ je o popisu harmoniziranih indikatora za humani i animalni sektor, koje su zajednički izradile EFSA, ECDC i EMA (8). Indikatori ishoda uključuju indikatore potrošnje antimikrobnih lijekova, indikatore rezistencije, te indikatore za zajednicu, bolnice i životinje za proizvodnju hrane.

Monitoring AMR u veterinarskom sektoru temelji se na praćenju rezistencije kod zoonotskih i komensalnih bakterija temeljem Odluke EU 2013/652/EU (9,10) i znanstvenog mišljenja EFSA, ECDC i EMA (8). Tom odlukom se prate sljedeće zoonotske i komensalne (indikatorske) bakterije:

  • Salmonella (zoonotska bakterija)
  • Campylobacter coli/jejuni (zoonotska bakterija)
  • Rezistentne bakterije Salmonella (zoonotska bakterija)
  • coli (komensalna bakterija - indikator)
  • Enterococci: faecalis i E. faecium (komensalna bakterija - indikator)
  • Rezistentne bakterije coli (komensalna bakterija - indikator)
  • MRSA (od posebnog interesa).

Navedene bakterije prate se kod peradi (kokoši nesilica, brojlera i pura), svinja i teladi mlađe od godine dana, te u mesu (teletini, svinjetini i piletini). Ukoliko se iz briseva crijeva ili uzoraka mesa izoliraju navedene zoonotske ili indikatorske bakterije, one se testiraju na AMR, točnije na predefinirani panel antibiotika. Svi rezultati monitoringa države članice šalju u EFSA-u, koja izrađuje godišnje izvješće o AMR. Osim zoonotskih i indikatorskih bakterija iz životinja i hrane izvješće sadrži i podatke o humanim slučajevima infekcija podijetlom iz hrane.

Dvije najčešće bakterije koje uzrokuju bolesti podrijetlom iz hrane, a čiji su rezervoar životinje, su Salmonella spp. i Campylobacter spp. Prema EFSA-ini podacima ustanovljena je vrlo visoka rezistencija kod obije vrste izolirane kod ljudi.  U pojedinim državama članicama uslijed vrlo visoke rezistencije nema više učinkovitog tretmana za teže slučajeve kampilobakterijoze. Većina država članica je prijavila povećanje rezistencija na fluorokinolone kod roda Salmonella spp. nađene kod ljudi. Podaci također govore da jedna od četiri infekcija kod ljudi su uzrokovane salmonelom koja je rezistentna na tri ili više antibiotika koja se uobičajeno koriste kod ljudi i životinja (11).

Trenutačni podaci o indikatorima ishoda (11) ukazuju da rezistencija u EU i dalje raste. 

AMR iz hrane

Hrana također može biti izvor AMR. Opasnost AMR podrijetlom iz hrane počiva na zagađenju hrane rezistentnim bakterijama iz životinjskog probavnog sustava. Pri tome rizik predstavlja hrana životinjskog podrijetla (meso, mlijeko i jaja), naročito ako nije dobro toplinski obrađena (sirova ili polusirova). Zoonotske bakterije se šire okolišem te mogu zagaditi usjeve, voće i povrće koje se navodnjava zagađenom vodom ili se prihranjuje životinjskim gnojivom. Svježe voće i povrće (rajčice, zelena salata, špinat, krastavci, dinja, lubenica) su vrlo često izvor salmoneloza, kampilobakterioza i infekcija enterohemoragičnom E. coli.  Kao izvor takvog zagađenja između ostalog se spominju vode za navodnjavanje, kojima se prenose bakterije s obližnjih farmi i pašnjaka.

Što se tiče MRSA-e prisutne kod životinja EFSA-in Panel za biološke opasnosti BIOHAZ objavio je znanstveno mišljenje o riziku od infekcija MRSA-om putem hrane. Prema tom mišljenju trenutačno ne postoji dokaz da konzumiranje hrane ili rukovanje hranom koja je zagađena MRSA-om može dovesti do povećanog rizika infekcije ili da ljudi postanu zdravi nositelji (7).

Za razliku od humanog i veterinarskog sektora, AMR podrijetlom iz hrane se najbolje može prevenirati. Naime toplinskom obradom hrane uništavaju se prisutne rezistentne bakterije, dok se općim higijenskim mjerama sprječava križno zagađenje tijekom rukovanja hranom.

Svaki pojedinac može doprinijeti borbi protiv AMR koja se prenosi u lancu hrane na način da se pridržava dobre higijenske prakse u svojim kućanstvima. Isto se odnosi na proizvodnju i rukovanje hranom gdje bi sigurnost hrane trebala počivati na načelima HACCP sustava. Pranje ruku, održavanje higijene posuđa, opreme i površina, te dobra toplinska obrada hrane sprječavaju prijenos zoonotskih bakterija na hranu, a time i na čovjeka. Sprječavanjem infekcija podrijetlom iz hrane uzrokovanih bakterijama poput Salmonella ili Campylobactera,  uvelike se doprinosi sprječavanju širenja AMR. Edukacija pučanstva je jedna od ključnih stavki u podizanju svijesti o AMR iz hrane.

Potrošači vrlo često iskazuju zabrinutost zbog ostataka antibiotika u hrani životinjskog podrijetla. Prema posljednjem izvješću EFSA-e za 2017. godinu u EU je ispitano ukupno 109.260 uzoraka hrane (mesa, mlijeka, jaja, ribe, meda) od čega je 284 (0,26%) bilo nesukladno zbog povećane koncentracije antibiotika. Najveći udio nesukladnih uzoraka imali su uzorci meda (0,83% od svih uzoraka meda, jer i pčele zahtijevaju liječenje) (12).  

Ostaci antibiotika u hrani životinjskog podrijetla mogu se naći isključivo ukoliko je životinja prije klanja bila liječena. Inače, životinje za klanje ne smiju imati antibiotike u svom organizmu prije klanja, kako bi se osiguralo da njihovo meso ne sadrži nedozvoljene koncentracije antibiotika.  

Prema znanstvenoj literaturi rizici od antibiotika prisutnih u hrani životinjskog podrijetla uključuju toksičnost, alergijske reakcije (npr. na penicilin) te utjecaj na humanu crijevnu mikrofloru i razvoj AMR kod ljudi. Međutim, važno je naglasiti da se podaci o ostacima antibiotika u hrani (meso, mlijeko, jaja) odnose isključivo na sirovu hranu. Brojni znanstveni radovi isto tako dokazuju da se koncentracija antibiotika značajno smanjuje toplinskom obradom i procesiranjem hrane (kuhanje, pečenje, prženje, smrzavanje, obrada u mikrovalnoj pećnici).   

Rizik od ostataka antibiotika u hrani smatra se malim jer je udio uzoraka s povećanom koncentracijom antibiotika vrlo mali, a koncentracija antibiotika u hrani se smanjuje kuhanjem i drugim procesiranjem hrane (13). Sama činjenica da EFSA puno više procjenjuje rizik od AMR iz hrane od rizika ostataka antibiotika u hrani dovoljan je za zaključiti gdje leži veća opasnost. 

Zaključak

AMR nastaje kod životinja istao kao i kod ljudi uslijed neodgovarajućeg liječenja. Poseban problem je što se obično antimikrobnim lijekovima liječe sve jedinke u zajednici (jatu ili stadu) kako bi se spriječilo širenje infekcije. Sa životinja na ljude AMR se prenosi direktnim kontaktom ili preko lanca hrane uslijed zagađenja rezistentnim zoonotskim bakterijama.

Borba protiv AMR u veterinarskom sektoru i sektoru sigurnosti hrane temelji se na zabrani uporabe antimikrobnih lijekova kao promotora rasta, smjernicama za razumnu uporabu antimikrobnih lijekova u veterinarskoj medicini te monitoringu uporabe antimikrobnih lijekova i AMR kod životinja i u hrani. Cilj je smanjiti uporabu antimikrobnih lijekova kako bi se smanjila AMR. Smanjenje uporabe antimikrobnih lijekova postiže se dobrim preventivnim mjerama za sprječavanje infekcija, kako kod životinja, tako i kod hrane.    

Monitoring AMR kod životinja i u hrani provodi EFSA, u suradnji s ECDC-om i EMA. Rezultati monitoringa dostupni su u obliku godišnjih izvješća na web stranici EFSA-e. Trenutačni podaci o indikatorima ishoda (AMR Report 2017) ukazuju da rezistencija u EU i dalje raste.

 AMR je globalni prijeteći problem za koji definitivno vrijedi poslovica „Bolje spriječiti nego liječiti“.

 

Literatura

  1. Materijali s radionice „Better Training for Safer Food Initiative – Antimicrobial Resistance One Health Approach“, 25.-28.03.2019., Madrid, Španjolska.
  2. Regulation (EC) No1831/2003 on additives for use in animal nutrition
  3. Regulation (EU) 2019/4 on Medicated Feed
  4. Commission Notice: Guidelines for the prudent use of antimicrobials in veterinary medicine (2015/C 299/04)
  5. WHO. Antimicrobial resistance in the food chain (November 2017). Dostupno na: https://www.who.int/foodsafety/areas_work/antimicrobial-resistance/amrfoodchain/en/
  6. Landers TF, Cohen B, Wittum TE, Larson EL (2012) A Review of Antibiotic Use in Food Animals: Perspective, Policy, and Potential. Public Health Reports, vol. 127 (4-22)
  7. EFSA Scientific Opinion of the Panel on Biological Hazards: Assessment of the Public Health significance of meticillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in animals and foods. The EFSA Journal (2009) 993, 1-73. Dostupno na: https://efsa.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.2903/j.efsa.2009.993
  8. EFSA Scientific opinion: ECDC, EFSA and EMA Joint Scientific Opinion on a list of outcome indicators as regards surveillance of antimicrobial resistance and antimicrobial consumption in humans and food-producing animals, doi: 10.2903/j.efsa.2017.5017. Dostupno na: https://efsa.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.2903/j.efsa.2017.5017
  9. Directive 2003/99/EC on the monitoring of zoonoses and zoonotic agents
  10. Commission Implementing Decision 2013/652/EU on the monitoring and reporting of antimicrobial resistance in zoonotic and commensal bacteria
  11. EFSA Scientific report: The European Union summary report on antimicrobial resistance in zoonotic and indicator bacteria from humans, animals and food in 2017. doi: 10.2903/j.efsa.2019.5598. Dostupno na: https://efsa.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.2903/j.efsa.2019.5598
  12. EFSA Technical report: Report for 2017 on the results from the monitoring of veterinary medicinal product residues and other substances in live animals and animal products, doi:10.2903/sp.efsa.2019.EN-1578. Dostupno na: https://efsa.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.2903/sp.efsa.2019.EN-1578
  13. Food Standards Australia & New Zealand. Antibiotics in Food. Dostupno na: http://www.foodstandards.gov.au/consumer/generalissues/Pages/Antibiotics.aspx

 

Ivana Ljevaković-Musladin, mr. dipl. ing.